お申込みフォーム

■定例会等のお申込みは、こちらのフォームをご利用ください。

【個人情報の取り扱いについて】
※ご記入して頂いた個人情報は、定例会等に関係する目的でのみ使用し、 他の目的には使用いたしません。
　また、ご本人の同意なく第三者に開示する事はいたしません。ただし、法令に基づき要請された場合を除きます。
※「個人情報の保護に関する基本方針」に同意していただいた上で、お申込みください。

【フォームへの入力について】
・半角カタカナや特殊文字でのご記入はご遠慮ください。
・必要事項を入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして、ご入力内容をご確認の上、送信してください。

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お申し込みの研修会 ※
PT協会会員番号 ※ 会員番号
※本研修の受講対象者は理学療法士協会会員のみとなっております。
氏名 ※ 氏名
所属法人名 ※
例：株式会社〇〇〇〇
勤務先事業所名 ※
例：訪問看護ステーション〇〇〇
　　デイサービス〇〇
勤務先住所 ※ 〒
都道府県名：
住所（市町村区以降）
※勤務先事業所の住所（ビル・マンション名を含む）を入力してください。
参加者連絡先電話番号 ※
※ハイフンありの半角でご入力ください。
E-mailアドレス ※
（確認用）
※申込内容が自動返信されます。正確なアドレスを入力して下さい。
OJT研修参加希望地域 ※
※希望者が多数となった地域については調整させていただく場合がございます。
備考
※このサイト（入力フォーム）は個人情報保護のためSSL(Secure Sockets Layer)の暗号化による高いセキュリティ技術を使用し、入力データが傍受・妨害されることを防いでいます。